La reprise des Prothèses Totales de Hanche

On entend par reprise de Prothèse Totale de Hanche (PTH) toutes interventions réalisées sur une hanche où une PTH a déjà été mise en place et qu’il est nécessaire de réopérer ce patient à cause d’une anomalie du fonctionnement de la prothèse. On les appelle aussi révision ou changement de PTH

L’articulation de la hanche réunit le membre inférieur au bassin. Les deux surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage :

• coté bassin ou os coxal :le cotyle
• coté membre inférieur : l’extrémité supérieure du fémur ou tête fémorale

Le cotyle est une demi-sphère concave qui reçoit la tête fémorale sphérique et convexe. La jonction entre la tête fémorale et la diaphyse du fémur se fait par l’intermédiaire du col du fémur, qui peut se fragiliser chez les personnes âgées à cause de la raréfaction de la trame osseuse.

Les PTH donnent des résultats excellents et il est classique d’entendre que ces prothèses doivent être changées après 10 à 15 ans. Il s’agit là d’une moyenne des prothèses qui ont été implantées il y a 20 ans. Aujourd’hui les implants et les techniques ont bien changé par rapport à cette époque et il est vraisemblable pour les PTH que nous posons aujourd’hui, que le taux de complications va diminuer, que la durée de vie va augmenter et donc que le taux de reprises va diminuer. Les raisons qui justifient qu’une PTH soit reprise sont nombreuses ; nous allons en dresser une liste sans bien sûr qu’elle soit exhaustive. La cause la plus fréquente est de loin le descellement, viennent ensuite l’instabilité et les infections, les autres causes sont bien plus rares.

• Descellement de la prothèse fémorale ou plus souvent de la prothèse cotyloïdienne
• Instabilité ou luxations récidivantes
• Infection
• Problèmes liés au matériel : usure, rupture d’implants
• Douleurs de tendinite psoas, adducteurs, moyen fessier sont les plus fréquentes
• Ossifications péri articulaires
• Fractures autour de la prothèse, fémorale plus souvent que cotyloïdienne

1-Les descellements 

Le descellement d’une prothèse est la faillite de son mode de fixation. La prothèse a été posée avec ou sans ciment, et sa fixation dans l’os va céder, ce qui entraine des mouvements de la prothèse descellée dans l’os. Au début ces mouvements sont infimes (micro mouvements) mais avec le temps ils ont tendance à augmenter régulièrement en occasionnant des douleurs et une usure de l’os qui est autour de la prothèse descellée. Certaines prothèses ont été scellées avec du ciment dans l’os ; elles peuvent se desceller par apparition de micro mouvements entre la prothèse et le ciment ou entre le ciment et l’os. D’autres prothèses sont fixées directement dans l’os sans ciment. Leur surface est recouverte d’aspérités, de microbillages ou d’hydroxyapatite (os de synthèse) et progressivement l’os va s’accoler à la prothèse et l’entourer pour la fixer définitivement. Ce dernier type de prothèse ne peut donc pas se desceller à proprement parler. Les descellements sont plus souvent cotyloidiens que fémoraux. Ils sont favorisés par le surpoids, l’ostéoporose, la malposition des implants, l’usure du polyéthylène et l’infection. Les descellements surtout évolutifs nécessitent le plus souvent une révision de la prothèse par une nouvelle intervention qui consistera à retirer la prothèse descellée et en remettre une autre le plus souvent non scellée.

2-L’instabilité ou luxation récidivante

Il peut arriver surtout dans les jours qui suivent l’intervention que la prothèse se luxe, c’est-à-dire que la tête fémorale quitte brutalement le cotyle à la suite d’un mouvement forcé. Elle se déplace plus souvent en arrière qu’en avant. La hanche est déformée et douloureuse, et la marche devient impossible. Il faut alors réduire cette luxation en remettant la tête de la prothèse fémorale dans le cotyle, le plus souvent sous anesthésie générale. Le plus souvent cette luxation reste isolée mais dans quelques cas elle récidive souvent et pour des mouvements de la vie courante. On parle alors d’instabilité et il va falloir réopérer le patient pour corriger une anomalie ou pour mettre en place un système articulaire plus stable qui doit empêcher qu’une nouvelle luxation ne se reproduise.

Dans certains cas on pourra utiliser en révision des prothèses identiques à celles qu’on utilise en première intention. Le plus souvent il faudra utiliser des prothèses spécialement conçues pour ces révisions. Elles sont en général fixées sans ciment mais souvent avec des greffes osseuses qui vont remplacer l’os qui a été détruit par le descellement.

1-La prothèse fémorale

Elle est le plus souvent plus longue et modulaire pour pouvoir s’adapter à toutes les situations, car le descellement est responsable d’usure, de déformation et parfois même de fractures On peut donc selon les cas choisir des tiges plus ou moins longues, plus ou moins grosses, et parfois on pourra même les fixer dans le fémur grâce à des vis transversales.

2-La prothèse cotyloïdienne

Elle peut être fixée directement dans le cotyle osseux ou renforcée par un anneau métallique qui viendra se fixer dans les zones non détruites par le descellement. Parfois il faudra même utiliser des implants spéciaux qui viennent enclouer la partie postérieure du bassin qui est toujours conservée même dans les descellements les plus avancés. Souvent on utilise un cotyle spécial, dit à double mobilité qui évite l’instabilité post opératoire. Nous l’utilisons souvent dans les révisions de PTH car nous savons que le risque de luxation post opératoire est beaucoup plus important après une révision de PTH qu’après une PTH de première intention. Enfin si la révision est justifiée par une instabilité, cette technique (éventuellement associée à d’autres), donne d’excellents résultats.

La révision d’une PTH est une intervention le plus souvent plus complexe, plus longue et plus technique que la pose de la première prothèse. Elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté qui a l’habitude de ce type de chirurgie. Les complications sont plus fréquentes, les suites opératoires sont plus longues et les résultats sont en général moins bons que les prothèses de première intention. La voie d’abord est en général beaucoup plus large que la première intervention. Elle peut se faire par une classique voie antérieure ou postérieure étendue en proximal ou en distal. Très souvent nous utilisons une voie qui relève les muscles fessiers avec leur insertion fémorale (Trochantérotomie) ou à travers le fémur pour pouvoir mieux retirer la tige et le ciment fémoral (Fémorotomie). Le premier temps sera l’ablation de la prothèse qu’on a choisi de changer ; souvent les deux prothèses sont révisées. L’ablation de l’implant et de son éventuel ciment est parfois longue, difficile et dangereuse à cause du risque de fracture. Il est parfois indispensable d’ouvrir le fémur pour en extraire sa prothèse et son ciment. La reconstruction se fait en commençant par le cotyle. Le fémur est reconstruit dans un deuxième temps avec la possibilité d’effectuer des essais de réduction pour trouver la meilleure solution en matière de fixation osseuse, de mobilité, de stabilité et de longueur du membre inférieur. Très souvent on utilisera des greffes osseuses, provenant soit du patient lui-même soit d’un greffon humain provenant d’une banque d’os. Les suites opératoires sont particulières et très différentes de celles d’une PTH de première intention. Les douleurs sont plus importantes, l’anémie liée aux pertes sanguines per et post opératoires dans les drains est beaucoup plus marquée et la rééducation est plus douce. La reprise de l’appui est immédiate dans certains cas. Le plus souvent à cause des reconstructions osseuses et des greffes du fémur ou du cotyle, l’appui est différé. La marche est reprise au départ sans appui (déambulateur ou 2 béquilles) et la reprise d’appui se fera progressivement dans les mois qui suivent en fonction de la consolidation osseuse.

La rencontre entre le Chirurgien et son patient est essentielle, elle a pour but de bien comprendre les plaintes et les demandes du patient mais aussi d’établir une véritable relation de confiance indispensable au bon déroulement de l’intervention et de ses suites. Le chirurgien interroge son patient, l’examine, demande les examens complémentaires indispensables, et lui propose un traitement adapté en lui présentant les bénéfices attendus et les risques encourus. Le bilan est ensuite complété par :

• une consultation spécialisée pour bilan cardiaque et vasculaire
• une consultation auprès du dentiste habituel pour vérifier l’absence de foyer infectieux
• un bilan radiographique pour trouver la prothèse qui sera la plus adaptée
• un bilan scannographique pour évaluer et localiser les pertes de substances osseuse
• une consultation auprès de l’équipe d’anesthésistes indispensable et obligatoire
• une numération sanguine pour dépister une éventuelle anémie pré opératoire qui devra absolument être traitée avant l’intervention, le plus souvent par un traitement par Erythropoiétine (EPO) et fer.
• parfois un bilan auprès de certains spécialistes selon les pathologies de chacun (diabétologue, pneumologue, neurologue …)
• éventuellement un examen bactériologique des urines ou du nez

L’indication opératoire tient compte de la balance bénéfices / risques qui s’établit en fonction de l’âge, des facteurs de risques et des exigences du patient.

1-L’âge

Les techniques évoluées d’anesthésie, de contrôle hémodynamique per opératoire et d’épargne sanguine permettent d’opérer la plupart des candidats à une révision de PTH. Cependant la durée de l’intervention, l’importance des pertes sanguines per et post opératoires et la suppression très fréquente de l’appui à la phase post opératoire initiale doivent rendre très prudent sur cette indication chirurgicale qui est prise en concertation entre le chirurgien et l’anesthésiste. Il faut savoir que certaines révisions sont indispensables lorsque les douleurs et l’impotence fonctionnelle sont majeures et que le tableau s’apparente à une fracture du fémur qui rend l’intervention presque obligatoire quels que soient les risques. Par ailleurs en matière de descellement, d’usure et d’instabilité, plus on attend et plus les dégâts sont importants et plus la reprise est longue et difficile Plus on attend, plus les dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile. » Si la reprise de PTH est effectuée tôt, il est possible de se retrouver dans la même situation qu’une simple PTH, avec une récupération et une rééducation aussi rapide et un résultat très favorable. Attendre les douleurs est souvent bien trop tard, car les douleurs arrivent tard lorsque les dégâts sont évolués. La chirurgie de reprise de prothèse totale de hanche n’est pas une intervention de confort que l’on peut différer grâce à des médicaments mais une intervention obligatoire qu’il ne faut pas différer.

2-Les facteurs de risques

Ils sont nombreux et la liste n’est pas exhaustive.

• Tout foyer infectieux connu ou latent : dents, urines, peau …
• Certaines maladies particulières comme le diabète, épilepsie, maladie de Parkinson
• Une insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique
• Des antécédents de maladies susceptibles de se reproduire pendant ou après l’intervention : accident vasculaire cérébral, phlébite, embolie pulmonaire, algodystrophie
• Une artérite importante du coté opéré
• Un déficit de l’immunité par maladie (Sida) ou par traitement immunosuppresseur
• Certains traitements : anticoagulants, anti agrégants plaquettaires, cortisone
• Obésité
• Tabac qui augmente de façon très significative le risque d’infection post opératoire

3-Les exigences du patient et les bénéfices attendus

Il faudra que le patient expose très clairement les exigences qu’il formule et notamment le type de vie qu’il envisage après son intervention afin que son chirurgien lui explique s’il pourra avoir ce type d’activité et quand, c’est-à-dire quels bénéfices le patient est en droit d’attendre de son intervention. Ceci est vrai essentiellement pour les activités professionnelles, sportives et les exigences de vie privée.

l’anesthésie pour l’intervention, la prise en charge de la douleur post opératoire et l’épargne sanguine pour éviter les transfusions.

1-L’anesthésie

Pour les PTH, l’anesthésie est le plus souvent une anesthésie générale, exceptionnellement une anesthésie loco régionale de type rachianesthésie. Cette dernière consiste à endormir les deux membres inférieurs avec une injection de produits anesthésiques locaux dans le liquide céphalo rachidien après une ponction lombaire. La décision sera prise par l’anesthésiste qui vous verra en consultation et qui s’occupera de vous le jour de votre prothèse. Ce choix sera fonction de vos antécédents, de votre état cardiaque, votre morphologie et également de vos préférences personnelles.

2-L’analgésie, ou la prise en charge de la douleur post opératoire

La prise en charge de la douleur post opératoire est forcément multi modale et adaptée à chaque cas particulier. Elle comporte des drogues antalgiques, des anti inflammatoires, de la morphine ou un de ses dérivés administré par une pompe auto contrôlée par le patient (PCA), et parfois une anesthésie loco régionale complémentaire.

3-L’épargne sanguine

Les transfusions sanguines peuvent être indiquées dans moins de 20% des cas. Avec notre équipe d’anesthésistes, nous essayons encore de diminuer ce chiffre grâce à 4 techniques :

• La correction d’une éventuelle anémie qui est très fréquente avant l’intervention, en prescrivant en pré opératoire des injections de fer et d’érythropoïétine (EPO)
• L’utilisation de façon presque systématique d’un appareillage de récupération des cellules sanguines (Auto transfusion per opératoire ou Cell Saver). Le principe est de récupérer les globules rouges perdues lors de l’intervention ou dans les drains juste après l’intervention, et en les réinjectant immédiatement au patient pendant l’intervention ou en salle de réveil après les avoir lavées et centrifugées .
• Le développement des voies d’abord plus petites, avec des plans de dissection plus anatomiques et en faisant des hémostases très soigneuses.
• L’utilisation de l’acide Traméxanique en dehors des contre indications pour diminuer le saignement per et post opératoire.

Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions. La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention

Vous serez hospitalisé le plus souvent la veille de votre intervention dans le secteur de Chirurgie Orthopédique et les derniers préparatifs vous seront expliqués par les infirmières du service. Après l’intervention vous resterez en surveillance post opératoire en salle de réveil dans le bloc opératoire pendant 3 à 5 heures en général. Ainsi pour une intervention qui dure elle aussi 3 à 5 heures, vous serez absent de votre chambre pendant 6 à 10 heures. Il faudra en informer votre entourage pour éviter qu’ils ne s’inquiètent à tord. Vous recevrez systématiquement (sauf contre indication particulière) un traitement antibiotique (antibioprophylaxie) et un traitement anticoagulant pour réduire au maximum les risques d’infection post opératoire et de phlébite. La rééducation est quotidienne, commencée dès le premier jour post opératoire. Le premier lever se fera le 2ème ou le 3ème jour et vous marcherez d’abord avec un déambulateur, puis rapidement avec 2 béquilles, car souvent la reprise de l’appui est différée de quelques semaines selon la technique qui a été utilisée. La durée de l’hospitalisation est de 5 à 15 jours selon les patients et selon les cas.

Le retour au domicile se fait entre le 10ème et le 15ème jour, le passage en Centre de Rééducation est fréquent. Dans le cas où vous rentrez chez vous ,nous vous prescrirons un traitement médical adapté à votre cas et vous serez suivi par une infirmière libérale que vous choisirez (pansements, injections, surveillance …) et un kinésithérapeute libéral également qui fera la rééducation de votre hanche, d’abord à votre domicile et ensuite à son cabinet. La conduite de la voiture sera possible dans le courant du deuxième mois post opératoire. La difficulté est d’entrer et de sortir de sa voiture, pas de la conduire. En conséquence, dès que vous pourrez facilement entrer et sortir de votre voiture alors vous pourrez la conduire. La reprise de vos activités professionnelles sera décidée par votre chirurgien en fonction du métier que vous exercez et de l’évolution de votre récupération. Elle se fait entre 3 et 12 mois après l’intervention. La reprise des activités sportives sera codifiée par votre chirurgien. Certains sports peuvent participer à la rééducation et à la récupération fonctionnelle et pourront être débutés dès le troisième mois post opératoire, ce sont le vélo d’intérieur, et la natation. D’autres sports pourront être repris après le sixième mois : vélo, plongée, golf, gymnastique, danse. Si votre niveau pré opératoire était très bon alors vous pourrez aussi reprendre en évitant les compétitions, le tennis (terre battue en double) et le patinage. Certains sports par contre seront très fortement déconseillés pour éviter l’usure, et la casse de la prothèse : course à pied, ski, sports de combats, sports collectifs, squash. La reprise des activités sexuelles se fera progressivement à partir du deuxième mois. Si l’opéré est un homme il est recommandé qu’il soit sur le dos. Si l’opéré est une femme nous recommandons la position à quatre pattes en évitant de trop plier les hanches. A partir du quatrième mois tout est permis.

Elles visent à éviter la luxation, l’usure de la prothèse et les chutes. Deux grandes règles : ne jamais forcer et ne jamais sauter sur le membre opéré.

• Evitez de vous asseoir sur un siège bas car des forces très élevées s’exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Aidez vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège. Sur votre cuvette de WC posez un réhausseur pour être assis plus haut pendant les 3 premiers mois.
• Lorsque vous sortez d’un véhicule joignez vos genoux et pivotez sur vos fesses pour sortir les deux membres inférieurs ensemble. Faites de même pour entrer.
• Installez des barres d’appui dans vos toilettes, votre douche et au dessus de votre baignoire.
• Tout porteur d’une prothèse de hanche doit impérativement surveiller son état dentaire,ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d’infection passagère ou d’une extraction dentaire, une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d’éviter la propagation d’un microbe à l’articulation prothésée.
• Ne vous laissez pas faire d’injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d’infection est toujours possible.
• Pas d’ultrasons sur la région de la prothèse. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue (évitez les échographies de la région sauf nécessité absolue)
• Surveillez votre poids, ne sautez pas sur le membre opéré et ne prenez pas de risques inutiles
• Pensez régulièrement à vous faire suivre et surveiller par le chirurgien qui vous a opéré : une consultation et une radio tous les 3 ans.

Les résultats sont excellents dans la plupart des cas. Les douleurs disparaissent, la marche s’améliore très régulièrement et redevient normale. L’opéré doit conserver une canne tant qu’il a tendance à boiter. S’il ne respecte pas cette précaution il s’expose à des complications comme des lombalgies ou une névralgie sciatique. Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du premier et la fin du deuxième mois après l’opération. Une canne est parfois conservée lorsque vous sortez de votre domicile pour apporter sécurité et protection. On oublie sa prothèse entre le 6ème et 12ème mois. La durée de vie moyenne d’une prothèse de hanche varie de 15 à 25 ans, pour celles qui ont été posées à cette époque. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses que nous posons actuellement mais l’examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu’elles dureront probablement beaucoup plus longtemps. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Il faut se souvenir qu’il n’y a pas de chirurgie sans risques, et que les complications sont plus fréquentes après les reprises de PTH qu’après les prothèses de première intention. Cette liste n’est pas exhaustive, mais énumère les complications les plus fréquentes

1-Des complications générales sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates:

phlébites, embolies pulmonaire, et décompensation d’une maladie déjà présente (voir facteurs de risques). La fréquence de ces complications a beaucoup diminué du fait de la haute technicité des méthodes d’anesthésie, de chirurgie, de rééducation et des traitements médicamenteux post opératoires.

2-L’hématome post opératoire

Il s’agit d’une collection de sang sur le trajet de l’intervention, superficiel ou profond au contact de la prothèse. Il est favorisé par les traitements anti coagulants ou anti agrégants plaquettaires mais aussi par toutes les pathologies pré existantes qui diminuent l’efficacité des facteurs de la coagulation (insuffisance hépatique ou diminution des plaquettes par exemple). Le plus souvent une reprise chirurgicale sera nécessaire.

3-L’infection

Elle est devenue très rare car elle est combattue lors de la première intervention.

• Préparation cutanée avec ablation des poils et douche antiseptique avant l’intervention
• Elimination de tous les foyers infectieux potentiels : dentaires, urinaires, cutanés …
• Utilisation d’antibiotiques pendant et après l’intervention (Antibioprophylaxie)
• Asepsie des salles interventionnelles avec réduction des particules dans l’air grâce à des flux qui filtrent l’air et le font circuler depuis les zones de filtration vers l’extérieur de la salle (flux laminaires et pression positive)
• Nettoyage antiseptique de toutes les surfaces des salles d’opération avant chaque intervention
• Contrôle fréquent de ces surfaces par des prélèvements pour analyse bactériologique.

Cependant dans un petit nombre de cas peut survenir une surinfection post opératoire. Elle nécessitera alors d’identifier le germe responsable et de réopérer le patient pour nettoyer le site opératoire et éventuellement retirer la prothèse. On pourra alors le plus souvent remettre en place une nouvelle prothèse et cette intervention sera suivie d’un traitement antibiotique adapté (Antibiothérapie) dont les modalités seront fixées en commun par le chirurgien, l’anesthésiste et un spécialiste infectiologue.

4-La luxation

Il s’agit du déboîtement de la tête de la prothèse hors du cotyle prothétique, cela survient essentiellement dans les trois mois suivant l’opération du fait de la faiblesse musculaire. Sa fréquence varie autour de 15% en moyenne, bien supérieure aux 5% des luxations après PTH de première intention. Elle nécessite une courte anesthésie pour remettre en place la prothèse. Le plus souvent cette luxation reste isolée. Dans certains cas elle a tendance à récidiver et il faudra alors reprendre cette prothèse pour améliorer sa stabilité.

5-La fracture du fémur ou du cotyle peut survenir en per opératoire lors de l’impaction des implants ou en post opératoire après une chute. 

6-La rupture des implants concerne essentiellement les têtes en céramique ou les tiges fémorales. Complication exceptionnelle mais elle oblige à une ré intervention.

7-Les complications nerveuses à type de paralysie sciatique ou crurale sont exceptionnelles (<1%).

8-L’inégalité de longueur des membres inférieurs est parfois signalée dans les suites opératoires. 

Souvent elle existait déjà avant l’intervention et parfois elle est un choix du chirurgien qui règle la longueur de la prothèse en fonction de 3 paramètres qui sont liés : la stabilité, la mobilité et la longueur. La rééducation et au besoin une talonnette dans la chaussure opposée fera disparaître les troubles en quelques mois.

9-Le descellement 

C’est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation osseuse, menace l’évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit inquiètent le patient.

10-L’usure concerne essentiellement le PE.

11-Les douleurs :

La très grande majorité des opérés oublie complètement sa hanche et n’a plus aucune douleur. Certains ressentent quelques douleurs intermittentes plus ou moins gênantes et parfois difficiles à expliquer. Ces douleurs sont le plus souvent dues à des problèmes musculaires ou vertébraux avec des irradiations vers la hanche et la cuisse.