Anatomie de l’articulation du genou

L’articulation du genou réunit l’extrémité inférieure du fémur à l’extrémité supérieure du tibia. Deux autres os font partie du genou :

  • le péroné (fibula) qui est relié au tibia mais ne participe pas à proprement parler à l’articulation du genou.
  • la rotule (patella) qui est située en avant de l’articulation du genou et qui s’articule avec la face antérieure de l’extrémité du fémur (trochlée).

Les trois surfaces articulaires, fémur, tibia et rotule sont recouvertes de cartilage :

  • coté fémur: les deux condyles, interne et externe (médial et latéral) sont arrondis et convexes et sont séparés par l’échancrure inter condylienne.
  • coté tibia: les deux glènes tibiales, interne et externe (médiale et latérale) sont toutes les deux arrondies et concaves, séparées par les deux épines tibiales, très petites et très proches l’une de l’autre, l’une interne (médiale) et l’autre externe (latérale). Elles reçoivent la convexité des deux condyles fémoraux. Chacune des deux glènes est garnie en périphérie d’un ménisque, véritable cale élastique recouverte de cartilage. Le ménisque interne (médial) et le ménisque externe (latéral) participent à la stabilité du genou et protègent le cartilage des glènes tibiales et des condyles fémoraux.
  • la rotule est un os arrondi enchâssé dans le tendon quadricipital. Sa face postérieure est entièrement cartilagineuse, faite de deux facettes, l’une interne (médiale) et l’autre externe (latérale) qui glissent le long de la trochlée fémorale lors des mouvements de flexion/extension. Sa face antérieure est superficielle, elle est très facile à palper sous la peau.
L'anatomie du Genou

La stabilité du genou est assurée par les deux ménisques et 4 ligaments :

  • deux ligaments latéraux, l’un interne (médial) le LLI, et l’autre externe (latéral) le LLE, qui sont longs et situés en dehors de l’articulation du genou
  • deux ligaments croisés, l’un antérieur LCA et l’autre postérieur LCP, qui sont courts et situés à l’intérieur de l’articulation.

Quels genoux nécessitent leur remplacement par une PTG ?

Ce sont les genoux qui ont été détruits par des maladies ou des traumatismes et qui deviennent raides et douloureux :

1-Arthrose du genou (gonarthrose) liée à l’usure progressive du cartilage pour laquelle on retrouve de nombreux facteurs favorisants

  • le surpoids
  • les désaxations du membre inférieur qui mettent le genou en porte à faux lors de la marche : génu varum lorsque les genoux s’éloignent et forment des jambes en parenthèses, génu valgum lorsque les genoux se rapprochent et forment des jambes en X
  • les séquelles de maladies de l’enfance comme l’ostéochondrite, la luxation récidivante de la rotule et la Maladie de Blount (agénésie du plateau tibial interne)
  • une ancienne ablation d’un ménisque (méniscectomie)
  • des séquelles traumatiques, et surtout les fractures articulaires, fractures des condyles, fractures du plateau tibial, fractures de la rotule, luxations, instabilité par lésions ligamentaires notamment lésion des ligaments croisés.

2-Maladies inflammatoires du genou (arthrites) qui détruisent le cartilage et sont responsables de poussées douloureuses avec des épanchements articulaires.

Ces arthrites sont nombreuses : rhumatisme inflammatoire comme la maladie rhumatoïde, maladies liées à des cristaux dans le liquide articulaire comme la goutte et la chondrocalcinose, maladies de la membrane synoviale comme l’ostéochondromatose

3-Ostéonécrose où un fragment de cartilage est dévascularisé et s’enfonce en supprimant la possibilité de glissement harmonieux des surfaces articulaires. Elle siège le plus souvent sur le condyle interne (médial) du fémur

4-Certaines tumeurs du fémur distal.

Lorsque le traitement médical proposé par le médecin généraliste ou le rhumatologue (anti inflammatoires, antalgiques, infiltrations, visco supplémentation intra articulaire à l’acide hyaluronique, rééducation …) est devenu inefficace il devient logique d’envisager une chirurgie du genou comme unePTG pour apporter indolence, souplesse et stabilité et améliorer la qualité de vie.

Les prothèses

Une prothèse totale de genou comprend 3 composants : fémoral, tibial et rotulien. Le but est de recouvrir les surfaces articulaires après les avoir recoupées pour mettre en place une prothèse qui aura une bonne mobilité et une stabilité assurée par les ligaments du patient. Ce sont des prothèses non contraintes qui ont une très bonne durée de vie, ce sont celles que nous utilisons le plus souvent actuellement.

Une Prothèse vue de face
Une Prothèse avec sa prothèse rotulienne

Les techniques chirurgicales

Le plus souvent le genou est abordé par sa face antérieure verticalement au milieu, on récline la rotule, on retire les deux ligaments croisés et on garde bien les deux ligaments latéraux. Un utilise des instruments de visée pour découper le fémur et le tibia. On met en place ensuite la prothèse fémorale et la prothèse tibiale. La rotule est également découpée et une prothèse rotulienne en PE est mise en place. Dans quelques cas la rotule peut être conservée sans mettre de prothèse. L’intervention dure 1H à 1H30 selon les cas

Vue per opératoire d'une Prothèse Totale de Genou
Radiographie d'une PTG en place

La consultation avec le Chirurgien et le bilan pré opératoire

La rencontre entre le Chirurgien et son patient est essentielle, elle a pour but de bien comprendre les plaintes et les demandes du patient mais aussi d’établir une véritable relation de confiance indispensable au bon déroulement de l’intervention et de ses suites. Le chirurgien interroge son patient, l’examine, demande les examens complémentaires indispensables, et lui propose un traitement adapté en lui présentant les bénéfices attendus et les risques encourus. Le bilan est ensuite complété par :

  • une consultation spécialisée pour bilan cardiaque et vasculaire
  • une consultation auprès du dentiste habituel pour vérifier l’absence de foyer infectieux
  • un bilan radiographique pour trouver la prothèse qui sera la plus adaptée
  • une consultation auprès de l’équipe d’anesthésistes
  • parfois un bilan auprès de certains spécialistes selon les pathologies de chacun (diabétologue, pneumologue, neurologue …)
  • éventuellement un examen bactériologique des urines ou du nez L’indication opératoire tient compte de la balance bénéfices / risques qui s’établit en fonction de l’âge, des facteurs de risques et des exigences du patient.

L’âge

Pendant de nombreuses années la règle était d’attendre que les patients soient très âgés pour les opérer car on voulait diminuer les risques de reprise de ces prothèses qui étaient exposées à l’usure et au descellement. Aujourd’hui l’amélioration des résultats et des implants permet d’opérer des patients de plus en plus jeunes pour leur améliorer leur qualité de vie même lorsqu’ils sont très actifs.

Les facteurs de risques

Ils sont nombreux et la liste n’est pas exhaustive :

  • Tout foyer infectieux connu ou latent : dents, urines, peau …
  • Certaines maladies particulières comme le diabète, l’épilepsie, la maladie de Parkinson
  • Une insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique
  • Des antécédents de maladies susceptibles de se reproduire pendant ou après l’intervention : accident vasculaire cérébral, phlébite, embolie pulmonaire, algodystrophie
  • Une artérite importante du coté opéré
  • Un déficit de l’immunité par maladie (Sida) ou par traitement immunosuppresseur
  • Certains traitements : anticoagulants, anti agrégants plaquettaires, cortisone…
  • L’Obésité
  • Le Tabac qui augmente de façon très significative le risque d’infection post opératoire

Les exigences du patient et les bénéfices attendus

Il faudra que le patient expose très clairement les exigences qu’il formule et notamment le type de vie qu’il envisage après son intervention afin que son chirurgien lui explique s’il pourra avoir ce type d’activité et quand, c’est-à-dire quels bénéfices le patient est en droit d’attendre de son intervention. Ceci est vrai essentiellement pour les activités professionnelles, sportives et les exigences de vie privée.

Le programme anesthésique des PTG comprend 3 volets :

L’anesthésie pour l’intervention, la prise en charge de la douleur post opératoire et l’épargne sanguine pour éviter les transfusions.

1-L’anesthésie pour les PTG comprend toujours un «bloc nerveux», crural et sciatique qui sera associé soit à une anesthésie générale soit à une «rachianesthésie». Le bloc nerveux consiste à injecter une drogue (anesthésique local) autour du nerf qui est responsable de la sensibilité du membre inférieur. La rachianesthésie va endormir les deux membres inférieurs avec une injection également d’un anesthésique local dans le liquide céphalo rachidien après une ponction lombaire. Le choix de la technique qui sera utilisée sera fait par l’anesthésiste qui vous verra en consultation et qui s’occupera de vous le jour de votre prothèse. Ce choix sera fonction de vos antécédents, de votre état cardiaque, votre morphologie et également de vos préférences personnelles.

2-L’analgésie, ou la prise en charge de la douleur post opératoire est forcément multi modale et adaptée à chaque cas particulier. Elle comporte des drogues antalgiques, des anti inflammatoires, de la morphine ou un de ses dérivés administré par une pompe auto contrôlée par le patient (PCA), et toujours une anesthésie loco régionale sciatique et crurale. L’anesthésie loco régionale qui a été mise en place pour l’intervention (Bloc nerveux) permet de n’avoir aucune sensation donc aucune douleur dans le membre opéré après le réveil. Ces effets vont disparaitre dans les 72 heures qui suivent l’intervention. Progressivement des douleurs vont apparaitre mais bien moindres et prises en charge par les autres techniques anti douleurs (PCA).

3-L’épargne sanguine

Les transfusions sanguines peuvent être indiquées dans moins de 10% des cas. Avec notre équipe d’anesthésistes, nous essayons encore de diminuer ce chiffre grâce à 4 techniques :

  • La correction d’une éventuelle anémie qui est très fréquente avant l’intervention, en prescrivant en pré opératoire des injections de fer et d’érythropoïétine (EPO)
  • L’utilisation de façon presque systématique d’un appareillage de récupération des cellules sanguines (Auto transfusion per opératoire ou Cell Saver). Le principe est de récupérer les globules rouges perdues lors de l’intervention ou dans les drains juste après l’intervention, et en les réinjectant immédiatement au patient pendant l’intervention ou en salle de réveil après les avoir lavées et centrifugées .
  • Le développement des voies d’abord plus petites, avec des plans de dissection plus anatomiques et en faisant des hémostases très soigneuses.
  • L’utilisation de l’acide Traméxanique en dehors des contre indications pour diminuer le saignement per et post opératoire.

Avant l’hospitalisation

Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions. La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention.

L’hospitalisation

Vous serez hospitalisé le jour même ou la veille de votre intervention dans le secteur de Chirurgie Orthopédique et les derniers préparatifs vous seront expliqués par les infirmières du service. Après l’intervention vous resterez en surveillance post opératoire en salle de réveil dans le bloc opératoire pendant 2 à 3 heures en général. Ainsi pour une intervention qui dure une heure à une heure 30 selon les cas, vous serez absent de votre chambre pendant 3 à 5 heures. Il faudra en informer votre entourage pour éviter qu’ils ne s’inquiètent à tord. Vous recevrez systématiquement (sauf contre indication particulière) un traitement antibiotique (antibioprophylaxie) et un traitement anticoagulant pour réduire au maximum les risques d’infection post opératoire et de phlébite. La rééducation commence dès le retour du bloc opératoire car la douleur du membre opéré a été supprimée par la technique «  d’infiltration per opérartoire d’anesthesique locaux » dans votre genou et l’insatllation d’une attelle de Compresso cryothérapie dès la salle de réveil. Ceci permet une bonne analgésie tout en conservant votre tonicité musculaire pour permettre le premier lever avec le kinésithérapeute à votre retour en chambre. Vous marcherez d’abord avec un déambulateur, puis rapidement avec 2 béquilles puis une seule. Vous commencerez très rapidement à apprendre à monter et descendre les escaliers. La durée de l’hospitalisation est de 0 à 5 jours selon les patients et selon les cas.

Quasi toutes les PTG bénéficient actuellement du protocole de Récupération Amélioré Après Chirurgie (RAAC). Si votre état de santé le permet et après discussion avec l’équipe médicale, cette intervention peut aussi se faire en ambulatoire.

Votre vie après votre PTG

La rééducation qui a été commencée très tôt à la clinique, sera poursuivie soit à domicile par votre kinésithérapeute soit en Centre de Rééducation. La sortie de clinique dans les deux cas se fait entre le jour même et le 5ème jour. Dans le cas où vous rentrez à votre domicile, nous vous prescrirons un traitement médical adapté à votre cas et vous serez suivi par une infirmière libérale que vous choisirez (pansements, injections, surveillance …) et un kinésithérapeute libéral également qui fera la rééducation de votre genou, d’abord à votre domicile et ensuite à son cabinet. Un prestataire de soins infirmiers est souvent prescrit par le chirurgien pour faciliter votre retour à domicile (Horus, Studio Santé), il mettra à votre disposition une attelle de compresso-cryothérapie et organisera vos soins infirmiers à domicile en étroite collaboration avec votre infirmière libérale. La conduite de la voiture sera possible à la fin du premier mois post opératoire. La difficulté est d’entrer et de sortir de sa voiture, pas de la conduire. En conséquence, dès que vous pourrez facilement entrer et sortir de votre voiture alors vous pourrez la conduire. La reprise de vos activités professionnelles sera décidée par votre chirurgien en fonction du métier que vous exercez et de l’évolution de votre récupération. Elle se fait entre 2 et 5 mois après l’intervention. La reprise des activités sportives sera codifiée par votre chirurgien. Certains sports peuvent participer à la rééducation et à la récupération fonctionnelle et pourront être débutés dès le deuxième mois post opératoire, ce sont le vélo d’intérieur, et la natation. D’autres sports pourront être repris après le troisième mois: vélo, plongée, golf, gymnastique, danse, voile, bowling, randonnée. Si votre niveau pré opératoire était très bon alors vous pourrez aussi reprendre en évitant les compétitions, le tennis (terre battue en double) et le patinage. Certains sports par contre seront très fortement déconseillés pour éviter l’usure ou la casse de la prothèse : course à pied, ski, sports de combats, sports collectifs, squash. La reprise des activités sexuelles se fera progressivement à partir de la quatrième semaine. Que l’opéré soit un homme ou une femme il est recommandé qu’il soit sur le dos. A partir du quatrième mois tout est permis.

Les recommandation après la pose d’une PTG

Elles visent à éviter l’usure de la prothèse et les traumatismes qui peuvent entrainer des fractures ou des lésions des ligaments latéraux qui ont été conservés et qui assurent seuls la stabilité de la prothèse. Deux grandes règles : ne jamais forcer et ne jamais sauter, sur le membre opéré.

  • Evitez de vous asseoir sur un siège bas car des forces très élevées s’exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Aidez vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège.
  • Installez des barres d’appui dans vos toilettes, votre douche et au dessus de votre baignoire.
  • Tout porteur d’une prothèse de genou doit impérativement surveiller son état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d’infection passagère ou d’une extraction dentaire, une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d’éviter la propagation d’un microbe à l’articulation prothésée.
  • Surveillez votre poids et ne prenez pas de risques inutiles.
  • Pensez régulièrement à vous faire suivre et surveiller par le chirurgien qui vous a opéré : une consultation et une radio tous les 3 ans.

Les résultats et les complications des PTG

Les résultats sont excellents dans la plupart des cas. Les douleurs disparaissent rapidement, la marche s’améliore très régulièrement et redevient normale. Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du premier et la fin du deuxième mois après l’opération. Une canne est parfois conservée lorsque vous sortez de votre domicile pour apporter sécurité et protection. On oublie sa prothèse entre le 6ème et 12ème mois La durée de vie moyenne d’une prothèse de genou varie de 15 à 25 ans, pour celles qui ont été posées à cette époque. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses que nous posons actuellement mais l’examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu’elles dureront probablement beaucoup plus longtemps. Il faut se souvenir que 15 ans après la mise en place d’une PTG, plus de 90% des prothèses ont donné un bon résultat et n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Il faut se souvenir qu’il n’y a pas de chirurgie sans risques. Cette liste n’est pas exhaustive, mais énumère les complications les plus fréquentes.

1-Des complications générales 

Elles sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates: phlébites, embolies pulmonaire, décompensation d’une maladie déjà présente (voir facteurs de risques). La fréquence de ces complications a beaucoup diminué du fait de la haute technicité des méthodes d’anesthésie, de chirurgie, de rééducation et des traitements médicamenteux postopératoires, notamment antibiotiques et anticoagulants.

2-L’hématome post opératoire

Il s’agit d’une collection de sang sur le trajet de l’intervention, superficiel ou profond au contact de la prothèse. Il est favorisé par les traitements anti coagulants ou anti agrégants plaquettaires mais aussi par toutes les pathologies pré existantes qui diminuent l’efficacité des facteurs de la coagulation (insuffisance hépatique ou diminution des plaquettes par exemple). Le plus souvent une reprise chirurgicale sera nécessaire.

3-L’infection

Elle est devenue très rare car elle est combattue lors de la première intervention.

    • Préparation cutanée avec ablation des poils et douche antiseptique avant l’intervention
    • Elimination de tous les foyers infectieux potentiels : dentaires, urinaires, cutanés …
    • Utilisation d’antibiotiques pendant et après l’intervention (Antibioprophylaxie)
    • Asepsie des salles interventionnelles avec réduction des particules dans l’air grâce à des flux qui filtrent l’air et le font circuler depuis les zones de filtration vers l’extérieur de la salle (flux laminaires et pression positive)
    • Nettoyage antiseptique de toutes les surfaces des salles d’opération avant chaque intervention
    • Contrôle fréquent de ces surfaces par des prélèvements pour analyse bactériologique.

Cependant dans un petit nombre de cas peut survenir une surinfection post opératoire. Elle nécessitera alors d’identifier le germe responsable et de réopérer le patient pour nettoyer le site opératoire et éventuellement retirer la prothèse. On pourra alors le plus souvent remettre en place une nouvelle prothèse et cette intervention sera suivie d’un traitement antibiotique adapté (Antibiothérapie) dont les modalités seront fixées en commun par le chirurgien, l’anesthésiste et un spécialiste infectiologue.

4-La désunion de la cicatrice ou le retard de cicatrisation

Elles sont rares mais liés au fait que la mobilité du genou entraine des tensions sur les deux berges de la cicatrice. Ils sont favorisés par le diabète, les traitements cortisonés et l’existence d’autres interventions chirurgicales antérieures.

5-La raideur

Il s’agit d’une limitation de la récupération de la mobilité du genou opéré. Soit par manque de flexion, soit par manque d’extension (flexum). La mobilité d’une PTG doit être l’extension complète et une flexion de 90° à un mois et 130° à 3 mois. Lorsque l’évolution est insuffisante, parfois le chirurgien décide de réaliser une mobilisation sous anesthésie générale. Il s’agit d’une séance de rééducation sous anesthésie, faite au bloc opératoire par le chirurgien, qui n’est plus limité par la douleur. Les adhérences responsables de la raideur vont céder et le gain en mobilité est en général très satisfaisant.

6-La rupture des implants

7-Les complications nerveuses

Celles,à type de paralysie sciatique poplitée externe sont exceptionnelles (<1%).

8-L’inégalité de longueur des membres inférieurs n’existe pas après PTG.

9-Le descellement

C’est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation osseuse, menace l’évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit inquiètent le patient. Elles sont devenues exceptionnelles depuis que nous utilisons des prothèses non contraintes.

10-L’usure du PE

L’usure est très rare ; elle peut toutefois survenir et nécessiter une reprise chirurgicale pour remettre un PE neuf. Elle est devenue plus rare et plus tardive depuis que nous utilisons des prothèses non contraintes à plateaux mobiles.

11-L’instabilité rotulienne

Celà va des simples douleurs à la descente des escaliers à la vraie luxation de la prothèse rotulienne. Parfois il faudra ré intervenir pour stabiliser la rotule et supprimer l’instabilité.

12-Les douleurs 

La très grande majorité des opérés oublie complètement son genou, et ne ressent plus aucune douleur. Certains ressentent quelques douleurs intermittentes plus ou moins gênantes et parfois difficiles à expliquer.