Les prothèses d’épaule / arthrose de l’épaule

L’arthrose de l’épaule également appelée omarthrose correspond a une usure des surfaces articulaires et plus précisément du cartilage de l’articulation.
Dans le cadre du fonctionnement normal de l’épaule, c’est le cartilage recouvrant la tête de l’humérus qui va coulisser contre le cartilage recouvrant l’omoplate, et cela de façon fluide et homogène.
En cas de disparition ou de destruction du cartilage de l’articulation, c’est l’os situé sous le cartilage qui va frotter directement contre l’os en regard.
Cette destruction de l’articulation va engendrer des douleurs plus ou moins intenses ainsi qu’une gène fonctionnelle aussi appelée impotence.
L’intégrité ou au contraire la lésion des tendons de la coiffe des rotateurs est un facteur déterminant, qui va conditionner le choix du traitement.

1 – L’usure progressive :

Elle survient surtout en cas sollicitation excessive de l’épaule, le plus souvent dans le cadre professionnel et sportif.
En effet les travailleurs manuels, portant des charges lourdes de façon répétée et notamment au dessus du niveau des épaules auront plus de risque de développer de l’arthrose.
De même les sports avec impacts et projections tels que le rugby ou le judo seront plus pourvoyeurs d’arthrose au long court.

2 – Les traumatismes anciens ou récents :

Toute fracture touchant de la tête de l’humérus ou la glène de l’omoplate et plus spécifiquement les surfaces articulaires pourront à plus ou moins long terme provoquer de l’arthrose.
Cette arthrose post traumatique peut survenir qu’il y ait eu une prise en charge chirurgicale ou non de la fracture initiale.

3 – L’ostéonécrose :

C’est la destruction du tissu osseux du fait de l’interruption de sa vascularisation. Les artères alimentant l’os n’arrivent plus  à amener le sang nécessaire au fonctionnement normal, le tissu osseux perd ses propriétés et meurt.
Plusieurs causes sont incriminées avec essentiellement les traumatismes et luxations mais également les corticoïdes au long court et l’alcoolisme chronique.

4 – La rupture de la coiffe des rotateurs :

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs provoque dans son évolution une excentration de la tête de l’humérus. Le cartilage de la tête de l’humérus n’est plus en face du cartilage de la glène de l’omoplate.
Cette excentration induit un frottement anormal au niveau du cartilage qui évoluera vers l’arthrose de l’épaule.

1 – La douleur :

C’est la cause principale de consultation, même si elle est très inconstante et variable d’un individu à l’autre.
Elle est liée au frottement de l’os de la tête de l’humérus contre celui de l’omoplate au lieu de coulissement cartilage contre cartilage physiologique.
Ce frottement anormal peu libéré des débris de cartilage dans l’articulation, créer de l’inflammation et être très douloureux.
Les douleurs peuvent provoquer des réveils nocturnes voire être insomniantes du fait de l’inflammation, mais dans le cadre de l’arthrose, elles sont le plus souvent gênantes lors de la mobilisation de l’épaule lors des mouvements actifs.

2 – La gêne ou impotence fonctionnelle :

Elle se traduit le plus souvent par une diminution plus ou moins importante de la mobilité de l’articulation. Soit sur l’intégralité des mouvements, soit sur certains mouvements spécifiques en fonction de la localisation de l’arthrose dans l’articulation.
Cette impotence fonctionnelle peut être liée aux douleurs et à l’irritation causée par le frottement ou à un véritable blocage articulaire du fait de la déformation de l’articulation.
Des phénomènes de ressauts ou de blocages transitoires  de l’articulation sont possibles, ils sont souvent le fait de fragments de cartilage se déplaçant dans l’épaule.

1 – La radiographie :

Examen de première intention qui est très contributif pour le diagnostic et la caractérisation de l’arthrose.
On visualise le plus souvent à la radiographie un pincement de l’interligne de l’articulation qui correspond à la disparition du cartilage.
Les déformations articulaires seront également visualisées ainsi qui les éventuels ostéophytes.
Les signes d’ostéonécrose pourront également être descellés par une perte de sphéricité de la tête humérale ou une perte de la densité osseuse.

2 – L’échographie :

Elle a peu d’intérêt dans le diagnostic de l’arthrose mais peu donner une évaluation de l’état de la coiffe des rotateurs qui conditionnera la prise en charge.

3 – L’arthroscanner ou l’IRM :

Il est indispensable pour le bilan exhaustif de l’épaule arthrosique, il va permettre dans un premier temps de confirmer le diagnostic d’arthrose dans les cas ou la radiographie conventionnelle n’est pas formelle, notamment lors de stade précoce d’arthrose ou dans les cas d’arthrose localisée.
Il permettra le bilan complet de la coiffe des rotateurs pour les ruptures, fissures, tendinites ou les amyotrophies musculaires.
Il informera également du stock osseux, c’est à dire de la densité et la qualité osseuse, au niveau de l’épiphyse de l’humérus et de la glène de l’omoplate.
Toutes ces données vont permettre la planification opératoire pour une éventuelle prothèse articulaire de l’épaule.
Implant huméral : sans tige, tige courte (à fixation épiphysaire) ou tige longue (à fixation diaphysaire).
Implant de l’omoplate : choix du type et positionnement de l’implant glénoïdien.
Choix entre une prothèse dite anatomique ou inversée.

1 – Traitement médical et fonctionnel :

Le traitement médical repose essentiellement sur la prise en charge de la douleur par des antalgiques de niveau 1 et 2 (paracétamol, tramadol, codéine…)  et les anti-inflammatoires pour diminuer les phénomènes douloureux.
Les injections intra-articulaires (infiltrations) de corticoïdes ou de gel de viscosupplémentation peuvent s’avérer très efficaces surtout dans les phases précoces de l’arthrose.
Dans les cas d’arthrose évoluée avec déformation articulaire les infiltrations sont souvent beaucoup moins efficaces.
La kinésithérapie sera indiquée lorsque les douleurs sont de faible intensité pour rétablir au mieux la fonction de l’épaule et récupérer le plus possible d’autonomie.

2 – Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical de l’épaule comme l’arthrose consiste en la mise d’une prothèse articulaire.
Le choix du type de prothèse va dépendre de la planification pré-opératoire, et essentiellement de l’intégrité ou non des tendons de la coiffe des rotateurs.
L’âge de mise en place de la prothèse d’épaule est également un point important.
On donne souvent l’âge de 60-65 ans comme l’âge « idéal » de mise en place d’une prothèse d’épaule, mais c’est surtout les douleurs et l’impotence fonctionnelle au quotidien qui vont conditionner la décision d’une chirurgie orthopédique.

La prothèse anatomique :

Elle est indiquée le plus souvent dans ce que l’on appelle l’arthrose centrée, c’est à dire que la tête de l’humérus reste à la même hauteur que la glène de l’omoplate. Cette arthrose centrée sous entend le plus souvent l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.
D’un point de vue biomécanique, la prothèse anatomique va conserver une morphologie classique avec une partie concave au niveau de la tête humérale et une partie convexe au niveau de l’omoplate.
Selon plusieurs critères tels que l’âge, le stock osseux, l’origine de l’arthrose… le choix sera fait entre des prothèses à tiges longue, courte voire même sans tige.
L’intérêt des prothèses sans tige sera surtout de préserver le capital osseux chez les sujets jeunes.
Certains matériaux permettraient de réduire l’usure de la prothèse en se passant de composant glénoïdien (point faible de la prothèse anatomique).
Il s’agit des prothèses d’épaule en pyrocarbone qui possède un index de glissement très proche de celui de l’os normal, évitant l’usure précoce de la prothèse et allongeant ainsi son espérance de vie.

La prothèse inversée :

Elle est indiquée dans les cas d’arthrose excentrée, c’est à dire que la tête de l’humérus n’est plus à la même hauteur que la glène de l’omoplate.
Le plus souvent il existe une ascension de la tête humérale jusque sous l’acromion créant parfois une articulation avec celui-ci.
Cette arthrose excentrée de l’épaule est en générale synonyme de rupture plus ou moins complète de la coiffe des rotateurs, c’est d’ailleurs cette rupture tendineuse qui est le plus souvent la cause du développement de l’arthrose.
Au niveau biomécanique, la morphologie va être inversée, la partie convexe initialement sur la tête humérale va être placée au niveau de la glène de l’omoplate et la partie concave de la glène sera située sur la tête de l’humérus.
Le but de cette inversion de l’anatomie est de permettre à l’épaule de s’élever sans avoir besoin des tendons de la coiffe des rotateurs.
C’est le muscle deltoïde qui va prendre le relais et assurer les mouvements d’élévation de l’épaule.

Immobilisation et rééducation post-opératoire :

Une immobilisation par attelle sera nécessaire pendant une durée de 4 à 6 semaines. Elle devra être conservée jour et nuit, en dehors de la douche et des exercices de rééducation.
La rééducation sera débutée dans le service dès le lendemain de l’intervention, elle sera progressive et s’adaptera à la cicatrisation musculaire.
La durée de la rééducation est habituellement de 4 à 6 mois, avec une reprise des activités quotidiennes et de la conduite automobile à partir de 2 mois et une reprise des activités sportives à partir de 4 mois.

Dans le cas des prothèses dites anatomiques la rééducation s’effectuera en protégeant le tendon sub-scapulaire, jusqu’à sa cicatrisation complète. Le travail en rotation externe sera donc à proscrire dans la phase initiale.
Pour les prothèses inversées, c’est le muscle deltoïde qui devra être protégé dans la période initial pour une cicatrisation optimale.

Protocoles de rééducation PTE inversée et PTE anatomique.

Les complications sont toujours possibles dans le cadre d’une intervention chirurgicale, quelles soient liées à la chirurgie elle même ou à l’anesthésie.
L’amélioration constante des techniques chirurgicales, du matériel chirurgical et des techniques d’anesthésie, a permis de réduire considérablement la fréquence de survenue de ces complications.

Les complications possibles dans le cadre des prothèses d’épaule sont les suivantes :

• Les saignements : hémorragies peropératoires ou postopératoires avec constitution d’hématome intra-articulaire.
• Les infections : elles peuvent survenir au décours de l’intervention de façon précoce ou tardive.
• Les descellements : il peut s’agir d’un descellement au niveau de la tige humérale, de l’implant glénoïdien ou d’usure des composants.
• Les luxations : elles peuvent être liées à des défauts de positionnement des implants, une insuffisance musculaire et tissulaire dans le cadre de chutes ou de faux mouvements. Elles surviennent le plus souvent dans la phase post opératoire précoce et plus souvent dans le cadre des fractures.
• Les lésions nerveuses : le plus souvent au cours de l’intervention ou de l’anesthésie.
• L’algodystrophie : phénomène neuro-vasculaire provoquant un dérèglement du processus inflammatoire.
• Les douleurs : elles présentent de grande variations dans leur intensité et leur durée d’une personne à l’autre.

• Hospitalisation : entre 1 et 3 jours
• Anesthésie : locorégionale + générale
• Immobilisation : attelle coude au corps 30 à 45 jours
• Pansements : tous les 5 jours (fils résorbables)
• Rééducation : 4 à 6 mois