Les fractures de la clavicule

La clavicule est un os de la ceinture de l’épaule qui le relie le sternum en interne à l’omoplate en externe. Elle a un rôle à la fois dans la stabilisation de l’épaule et dans l’amplitude des mouvements, on la considère souvent comme le « gouvernail de l’épaule ». Elle est située à la partie antérieure haute du thorax, juste sous la peau, ce qui fait sa vulnérabilité lors des traumatismes ou des chutes en avant.

Les fractures de clavicules surviennent dans la grande majorité des cas lors de traumatismes directs, avec impact antérieur ou parfois sur le moignon de l’épaule. Les chutes en vélo ou en moto sont à l’origine de beaucoup de fractures mais également les accidents de sport comme le rugby, le judo ou les autres sports contact.

1 – Clinique :

La douleur est le principal symptôme des fractures récentes de clavicule.
Elle s’accompagne le plus souvent d’une impotence fonctionnelle liée à la douleur et de l’attitude des traumatisés du membre supérieur, position du bras avec le coude fléchit à 90° et l avant bras contre l’abdomen de façon à limiter la mobilité de l’épaule et ainsi les phénomènes douloureux.
Rarement les fractures de clavicule peuvent se compliquer de lésions de la peau (fracture ouverte), de lésions vasculaires ou nerveuses.

2 – Imagerie :

La radiographie standard est l’examen principal permettant le diagnostic de la fracture.
Souvent 2 ou 3 incidences (clichés) sont nécessaires pour bien visualiser la fracture et l’importance du déplacement.
La clavicule ayant une forme de S italique dans les 3 plans de l’espace, 1 seul cliché risque de minimiser le déplacement voire même de ne pas identifier la fracture.
La fracture se situe dans la grande majorité des cas au niveau du 1/3 moyen de la clavicule, parfois au niveau du ¼ externe de la clavicule et beaucoup plus rarement sur le 1/3 interne.
Elle peut être simple avec 1 seul trait de fracture ou au contraire complexe avec de multiples traits de fracture, on parle de fracture comminutive ou multi-fragmentaire.
A noter que la distance entre les fragments osseux ou « espace inter-fragmentaire » conditionne beaucoup le risque de défaut de consolidation, et sera donc important dans le décision chirurgicale ou non.

1 – Traitement médical et fonctionnel :

Le traitement fonctionnel repose sur l’immobilisation de l’épaule traumatisée généralement pendant une période minimum de 1 mois, par une attelle coude au corps.
Le traitement médical repose essentiellement sur la prise en charge de la douleur par des antalgiques de niveau 1 et 2 (paracétamol, tramadol, codéine …)  et les anti-inflammatoires pour diminuer les phénomènes douloureux.
Ce traitement fonctionnel est préconisé dans les cas de fractures non déplacées et non douloureuses. Il sera également privilégié chez les enfants/adolescents, chez les personnes âgées ou avec peu d’activités manuelles.

2 – Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical de l’épaule comme les fractures de clavicules, correspondent à la réduction anatomique de la fracture et à la stabilisation de celle-ci par une plaque visée.
Les plaques utilisées sont des plaques dites « anatomiques » qui vont s’adapter à la morphologie de la clavicule associées à des vis verrouillées, le but étant une adaptation optimale à la forme de chaque patient.

Ce traitement chirurgical orthopédique sera choisit chez les sujets jeunes, sportifs notamment pour le vélo, les sports de lancer, les sports de combats et tous les sports nécessitants un verrouillage de l ‘épaule.
Il en est de même pour les fractures déplacées, douloureuses et / ou présentant un écart important du foyer de fracture. Une luxation d’épaule ou des fractures de cotes associées pourront également orienter vers une intervention pour stabilisation.
L’intervention chirurgicale permet le plus souvent une sédation quasi-immédiate des douleurs, du fait de la réduction et de la stabilisation de la fracture.

L’immobilisation sera assurée par une attelle coude au corps pendant une durée de 1 mois.
Elle sera conservée de façon strict jour et nuit, sauf pour prendre la douche et l’habillage.
Même si les douleurs disparaissent rapidement de fait de la stabilisation de la fracture, cela ne veut pas dire pour autant que cette fracture est consolidée. Une mobilisation trop précoce et le non respect des consignes d’immobilisation, exposent au risque de débricolage et de rupture du matériel.
La rééducation est débutée après 1 mois d’immobilisation, la reprise du sport est débutée en moyenne 2 mois après l’intervention chirurgicale.

Les complications sont toujours possibles dans le cadre d’une intervention chirurgicale, quelles soient liées à la chirurgie elle même ou à l’anesthésie. L’amélioration constante des techniques chirurgicales, du matériel chirurgical et des techniques d’anesthésie, a permis de réduire considérablement la fréquence de survenue de ces complications.

Les complications possibles dans le cadre des ostéosynthèses de clavicule sont les suivantes :

• Les saignements : hémorragies préopératoires ou hématomes post opératoires.
• Les infections : elles peuvent apparaître dans les suites de l’intervention de façon précoce ou tardive.
• Les lésions nerveuses : le plus souvent au cours de l’intervention ou de l’anesthésie.
• Débricolage : c’est le déplacement du matériel d’ostéosynthèse, souvent du fait d’une mobilisation trop précoce.
• Pseudarthrose : il correspond à un défaut de consolidation de la fracture.
• Les douleurs : elles présentent de grande variations dans leur intensité et leur durée d’une personne à l’autre.

Les risques liés à l’absence d’intervention chirurgicale :

• Mobilisation de la fracture.
• Pseudarthrose.
• Déformation de clavicule (bosse).
• Gène fonctionnelle : manque de force et défaut de verrouillage de l’épaule (vélo, sports de lancer …).

• Hospitalisation : ambulatoire
• Anesthésie : générale
• Immobilisation : attelle coude au corps 1 mois
• Pansements tous les 5 jours (fils résorbables)
• Rééducation : 1 à 2 mois